Dr Bernard Auriol, Psychiatre à Toulouse
Michel Bertin, Pr d'Education Physique
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ANNEXE V
En
vue de compléter le dossier scolaire de votre enfant nous vous serions
reconnaissant de répondre aux questions suivantes :
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
Votre enfant a-t-il des
frères et des sœurs ?
FRERES
– nombre :
Ages :
SŒURS
– nombre : Ages :
A quel âge votre enfant
est-il entré à l’école
2
ans
3
ans
4
ans
5
ans
6
ans
Votre enfant pratique-t-il
une activité physique ( gymnastique, natation, football etc…… )en dehors de
l’école ? ( club, maison de jeunes…..)
OUI |
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NON |
Profession des parents (1) |
PERE |
MERE |
Salarié agricole |
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Agriculteur |
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Personnel de service |
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Ouvrier |
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Employé |
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Industriel |
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Artisan |
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Commerçant |
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Cadre moyen |
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Profession libérale |
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Professeur |
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Cadre administratif supérieur |
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Rentier sans profession |
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Autre catégorie |
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( 1 )Mettre une croix dans la colonne correspondante
2 Octobre 2004