Relations Observables entre l'efficacité psychomotrice et le Test d'Ecoute

 

Dr Bernard Auriol, Psychiatre à Toulouse

Michel Bertin, Pr d'Education Physique

 

 


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ANNEXE V :   QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX PARENTS

 

 

En vue de compléter le dossier scolaire de votre enfant nous vous serions reconnaissant de répondre aux questions suivantes :

 

NOM :

 

PRENOM :

 

DATE DE NAISSANCE :

 

Votre enfant a-t-il des frères et des sœurs ?

 

FRERES – nombre :                     Ages :

SŒURS – nombre :                      Ages :

 

A quel âge votre enfant est-il entré à l’école 

 

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

6 ans

 

Votre enfant pratique-t-il une activité physique ( gymnastique, natation, football etc…… )en dehors de l’école ? ( club, maison de jeunes…..)

 

 

  OUI

 

  NON

 

 

Profession des parents (1)

PERE

MERE

Salarié agricole

 

 

Agriculteur

 

 

Personnel de service

 

 

Ouvrier

 

 

Employé

 

 

Industriel

 

 

Artisan

 

 

Commerçant

 

 

Cadre moyen

 

 

Profession libérale

 

 

Professeur

 

 

Cadre administratif supérieur

 

 

Rentier sans profession

 

 

Autre catégorie

 

 

 

( 1 )Mettre une croix dans la colonne correspondante

 

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2 Octobre 2004