Les béta-récepteurs en Psychiatrie

Quartier Psychiatrique de Montauban : 52 cas traités 18 succès à +++ soit 1/3

Une estimation rapide que confirmerait l'étude pavillon par pavillon montre que selon les lieux le pindolol réussit plus ou moins bien...

Cela s'explique en partie par les différences de population qui ne sont pas homogènes les unes aux autres, mais probablement aussi (sinon surtout) par le contexte relationnel dans lequel se trouve placé le patient soumis à cette chimiothérapie :

La différence en fonction des lieux existe d'abord quant à l'appréciation du résultat (les infirmiers ou infirmières qui sont à l'origine de la plus grande masse d'informations concernant les malades ayant, selon les cas, tendance à survaloriser le médicament ou à le déprécier ; par conséquent à remarquer surtout les effets négatifs, ou surtout les effets positifs...)

La différence en fonction des lieux existe aussi quant à la nature des résultats, non que l’inhibition béta varie on fonction des lieux ! Nais cette inhibition béta peut sans doute être plus ou moins utile en fonction du contexte : certains malades rechutent après quelques heures passées dans leur famille. La rechute, lorsqu'on administre des neuroleptiques ou des antidépresseurs tarde en général bien davantage !! ...D'autre part la "désinhibition" provoquée par les béta-lytiques à faible dose chez la plupart des malades les conduit à adopter un comportement qui est fonction de toute l'histoire des relations entre ce malade et les soignants : cette histoire peut dans certains lieux comporter un solde débiteur fantastique du côté « blouses blanches »...Pans ces cas là, le résultat est spectaculaire, rapide, mais PARAIT désastreux !!!

Enfin, il convient de noter que le choix des malades a été certainement moins judicieux à Marchant qu^’à Montauban ( en raison de notre moindre connaissance des cas.

Résultats en fonction de la durée séparant la prescription des premiers effets évidents :

Il semble que les résultats sont d^’autant meilleurs à long terme qu’ils ont été rapidement acquis...

Atsmon a déjà montré qu^’ils étaient meilleurs chez les malades aigus que chez les chroniques et que leur qualité dépendait du taux de catécholamines (noradrénaline, adrénaline) urinaires préexistant au traitement par le propranolol..(il s’agissait de schizophrènes au sens large) ( cf Atsmon et coll. « Further Studies with propranolol in Psychotic Patients. Relation to Initial Psychiatric state, Urinary Catecholamines and 3-Methoxv-4-Hydroxyphenylglycol Excretion » in « Psychopharmacologia (Berl) 27, 249-254 (1972)).

Résultats et Diagnostic

Nous devrions, classiquement, étudier le résultat en fonction du diagnostic . Or - et plus encore à la lumière du travail cité ci-dessus et du notre - il est de plus en plus évident que les catégories nosographiques que nous connaissons en psychiatrie sont amenées à un morcellement en fonction des nouvelles données biochimiques et psycho-pharmacologiques et d^’autre part à un regroupement de malades qu^'on croyait fort éloignés. En attendant plus de clarté nous nous contenterons de remarquer combien le pindolol nous a été utile dans toutes sortes de forme d'inhibition, athymormie, passivité, mélancolie, catatonie, stupeur et d'autant plus utile que ces manifestations paraissaient « grave », « endogènes », plus « psychotique » voire organiques que névrotiques .....

Etude de la sphère thymique :

Le pindolol nous a semblé responsable de la survenue d'un état maniaque chez un sujet ne présentant pas antérieurement d'accès typique (Observation 3-22). L ’alprénolol semble également responsable de ce même phénomène (Observation 3-41). Il en serait de même dans le cas, que nous n'avons pas inclue dans notre casuistique, d'une religieuse traitée au propranolol par son cardiologue. On voit que les cardiologues devraient devenir attentifs à une possibilité qui semble relativement fréquente...

Ces états maniaques s'expliquent difficilement à l'aide des seules théories de l ‘humeur existantes !... Surtout si on ajoute à ces remarques que plusieurs cas de mélancolie ont été traités avec succès par utilisation du propranolol (Observation 3-01) ou du pindolol (cf l'ensemble des observations notées de +++.)

On observe des guérisons complètes et stables de l'état mélancolique : Observations 3-01 , 3-02 3-06

des guérisons complètes suivies, de rechute malgré la poursuite du traitement aux mêmes doses : &3-04 , 3-21 , 3-53

des améliorations incomplètes et ne persistant pas malgré la poursuite du traitement : Observation 3-18 3-60 , 3-74

Un certain nombre d'observations n'ont été poursuivies (sous béta-bloquants) qu^’un temps relativement bref.

Par ailleurs nous observons l'amélioration plus ou moins importante d'une symptomatologie dépressive atypique, névrotique, réactionnelle ou survenant dans le cadre d'un état psychotique non mélancolique (14 cas).

Si on néglige le diagnostic nosologique pour s'intéresser aux seules modifications symptomatiques, on relève :

Au point de vue pratique nous livrons - sous toutes réserves - notre impression que le pindolol en général produit SOIT des effets favorables, SOIT des effets défavorables selon une sorte de loi de Tout ou Rien , dans un temps donné, chez un malade donné et à une posologie déterminée : tout se passe comme si un malade ne pouvait simultanément présenter une amélioration très nette de son état dépressif, dévitalisé ou délirant et d^’autre part une insomnie, de la transpiration, de la diarrhée , etc...

L'alternance dans le temps des effets positifs et des effets défavorables chez quelques uns de nos patients invite à penser que devant une insomnie ou d^’autres manifestations de ce genre il convient non seulement de donner la dernière prise du médicament de bonne heure dans l'après midi (16 h), mais d^'associer au coucher des hypnotiques ou des sédatifs anxiolytiques et surtout d'adopter une attitude acceptante à l^’égard de l'expression émotionnelle qui accompagne ces manifestations somato-fonctionnelles ou psycho-fonctionnelles (agressives ou anxieuses) : cette acceptation détendue de la part des soignants semble un gage déterminant d'une évolution favorable de la thérapeutique.....

Nous avons essayé de vérifier, sans y parvenir, que la chute du pouls signait l'action psychotrope favorable.

Par contre une remarque nous paraît importante à faire, sous caution de vérifications ultérieures : il semble qu'une accélération brutale du pouls en cours de traitement par pindolol soit contemporaine d'une "prise de conscience" : ultérieurement ou simultanément et selon plusieurs modalités, le sujet exprime de l'angoisse, transpire, délire, se révolte et agresse, etc ... Si l'équipe soignante fait face à ces phénomènes sans angoisse, sereinement, comme à un événement positif parce qu'annonciateur d'une évolution, on assiste dans les jours qui suivent à une chute du pouls, à sa stabilisation et à une grande euphorie créatrice. Si au contraire on prend toutes sortes de mesures ou si on vit cette catharsis agie comme dangereuse, si l'équipe a peur, le malade retrouve une symptomatologie voisine de celle d'où on était parti...

L'observation 3-13 relève les 4 , 19 et 28 janvier 1972 des pics tachycardiques accompagnant ou plutôt annonçant des phases euphoriques. Au point de vue bio-patho-physiologique, il convient de se demander alors si les sentiments joyeux et le rire ne sont pas des phénomènes liés à des récepteurs de type alpha - adrénergique qui se manifesteraient d'autant plus que seraient inhibés les récepteurs béta... Si tel était bien le cas la "clonidine" devrait avoir un effet anti-dépresseur. (nous écrivions ceci en 1973 -> depuis on a montré en effet que la Clonidine comme les béta-bloquants potentialisait l'action des antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotonine).

L'activité est augmentée

dans un grand nombre de cas qu’on soit en présence de dépression ou de l’athymormie schizophrénique (et même en l'absence de diagnostic psychiatrique chez le sujet "tout venant" ).

Cette fringale d'action, demeurant dans des limites adaptées, se retrouve dans 37 observations

Cette fringale d'action devient activisme plus ou moins stérile dans 8 observations.

Dans quelques cas ce besoin de transformer le réel se manifeste non par de 1' "activité" reconnue et acceptée par le milieu ambiant (hospitalier, familial, professionnel) mais par de l' "agressivité" verbale ou physique dans 14 observations

Certaines conditions nous ont semblé favoriser cette agressivité, comme d'ailleurs l'euphorie ou l'hyperactivité :

des doses faibles ou moyennes sont actives alors que des doses trop élevées voient leur effet s'épuiser. Ainsi dans l'observation 3-14, c'est à l 'arrêt, du traitement que le sujet se montre agressif !. Le fait d'être à jeun dans l'observation 3-05 favorisait également cette agressivité : à jeun c'est à dire loin de la dernière prise de pindolol et en état plus ou moins hypoglycémique.

Dans quelques cas ce besoin d'agir se localise à la sphère sexuelle : on note une augmentation des propos ou attitudes concernant l'érotisme ou le sexe dans 7 cas.

Si. on met en regard les différents item que nous avons considérés, on en retire l’impression que la sphère pulsionnelle connaît une certaine "libération" et donc, que ce qui l'inhibe en général n'est pas sans lien avec le système béta - adrénergique.

Il n'est pas surprenant, dés lors, de constater que le contact est très souvent augmenté sinon toujours « amélioré » :

dans les observations 3-0l, 3-02, 3-05, 3-06, 3-08, 3-09, 3-10, 3-11, 3-12, 3-13, 3-14, 3-16, 3-17, 3-18, 3-19, 3-20, 3-21, 3-22, 3-28, 3-29, 3-30, 3-31, 3-33, 3-34, 3-46, 3-48, 3-50, 3-51, 3-54, 3-56, 3-61, 3-62, 3-65, 3-66, 3-77, 3-78....

Il semble diminuer dans l'observation 3-11 : en fait il s ' agit d'une sorte d'opposition boudeuse qui est une forme de maintien et d'approfondissement de la relation...

Dans les observations Observation 3-18 et 3-46 il semble y avoir des périodes de retrait que le pindolol ne parvient pas à contrecarrer...

Cette augmentation du contact se traduit souvent par une très nette progression de 1'expression orale, verbale des patients dont certains très inhibés arrivent à s'exprimer au sein d'un groupe assez important (réunions de pavillon par exemple, club, etc...) : observations 3-03, 3-06, 3-10, 3-15, 3-16, 3-17, 3-19, 3-25, 3-27, 3-28, 3-30, 3-33, 3-37, 3-46, 3-65, 3-66, 3-69, 3-77....

L'augmentation de l’énergie à extérioriser sera sans doute à incriminer dans la survenue ou la non sédation de plusieurs cas d^’insomnie : Observation 3-01, 3-08, 3-09, 3-10, 3-11, 3-13, 3-15, 3-17, 3-18, 3-21, 3-26, 3-28, 3-33, 3-35, 3-36, 3-42, 3-49, 3-61, 3-63, 3-64, 3-66, 3-68, 3-73.

On voit par là que le pindolol n'a pas un effet anti - dépresseur global : il agit surtout sur l'humeur triste et la passivité, l'inhibition, le désintérêt. Dans 5 cas cependant le sommeil semble se normaliser.

Cette insomnie est à base de « pression interne » de « tension » de besoin d'activité psychomotrice : il s'agit d 'anxiété que l’on pourrait appeler « positive » et qui se manifeste aussi bien par le "rire", l'euphorie, que l'activité, l'agressivité, le besoin de contacts, l'érotisme, etc..etc...

Elle s'exprime encore sous des formes psycho - neurologiques telles que « impatiences », akathisie, tasikinésie, dyskinésies (en particulier au niveau des muscles ordonnés à la mimique), impatiences « vocales » (besoin de crier dans l'observation 3-76) tous signes de la série hyperkinétique : Observations 3-05, 3-10, 3-26 (akathisie et tasikinésie), Observation 3-17, 3-65 (localisées aux membres supérieurs), Observations 3-54, 3-66, 3-69, 3-75 ..."tics" ou dyskinésies, hyper-expressivité mimique : Observations 3-05, 3-09, 3-12, 3-15, 3-17, 3-65...

Le propre de cette angoisse positive, de cette angoisse-tension ou de cette extraversion énergétique est de s'exprimer fort rarement comme "angoisse" ou "anxiété" alors même qu'elle en manifeste les apparences . Cependant on ne peut passer sous silence les rechutes anxieuses des Observations 3-04, 3-05, 3-15, 3-16, 3-22, 3-32, 3-37, 3-61.

Très souvent 1'angoisse comme telle, "l'anxiété vécue" intériorisée diminue ou disparaît, c'est particulièrement net dans les Observations 3-0l, 3-04, 3-15, 3-23, 3-24, 3-25, 3-26, 3-28, 3-33, 3-45, 3-51, 3-57, 3-62, 3-63, 3-65, 3-66, 3-68, 3-69, 3-71, 3-72, 3-75...

Dans la sphère somato-psychique oro-digestive on voit parfois apparaître une anorexie dont il faudrait considérer sans doute plus la valeur relationnelle d'opposition aux soignants-maternants que la valeur physiologique par rapport aux centres de la faim et de la satiété : en effet cet effet sur l'appétit est loin d'être constant et on constate très souvent une prise de poids suivie d'un palier qui se situe pratiquement toujours au dessus du poids habituel de départ du malade. On observe une normalisation de 1'appêtit en Observations 3-01, 3-02, 5-03, 3-06, 3-14, 3-16, 3-30, 3-44, 3-51, 3-59, 3-64, 3-67. Les Observations 3-18, 3-20 et 3-21 nous mettent en présence de la survenue d'une véritable "boulimie".

Bien entendu le transit s'améliore sensiblement lorsqu'on part d'un état constipé (comme dans les cas de mélancolie) et même parfois s'instaure une diarrhée transitoire éventuellement très gênante chez un patient ambulatoire : Observations 3-05, 3-06, 3-35, 3-38, 3-42, 3-43, 3-66, 3-69, 3-72, 3-76.

Dans quelques cas (et comme avec la l-dopa !) on observe des nausées ou des vomissements (3-08, 3-26, 3-37, 3-33, 3-39, 3-58, 3-66, 3-79 ) ou du pyrosis (Observations 3-42, 3-76).

Parfois le délire et les hallucinations diminuent ou disparaissent, même après suppression de tous les neuroleptiques habituels ou avec des doses de ces derniers diminuées considérablement .On note ce phénomène anti-délirant dans les Observations 3-01, 3-02, 3-04, 3-08, 3-11, 3-20, 3-31, 3-51, 3-53, 3-54, 3-57, 3-61, 3-63, 3-69, 3-74, 3-76, 3-80.

On observe un effet hallucinolytique dans les Observations 3-20, 3-48, 3-51, 3-53, 3-54, 3-79. Des phénomènes d^’hallucinations angoissantes peuvent par contre s'ajouter à une symptomatologie antérieure surtout déficitaire ou sous forme d'hypnagogie: Observations 3-09 et 3-37. Il n'est pas exclu que les hallucinations dues aux béta-bloquants soient explicables uniquement comme hypnagogiques ; en effet les béta-lytiques - au moins le pindolol - s'il est à l'origine fréquente d’une insomnie peut parfois s’accompagner d'une somnolence diurne surtout en présence de certains traitements associés qu'il conviendra de préciser (par exemple "dépamide") : Observations 3-05, 3-09, 3-12, 3-22, 3-42, 3-47, 3-49, 3-68. A propos de ces phénomènes hypnagogiques il convient de se souvenir que la fréquence augmentée des rêves racontés au réveil n'a pas été soulignée seulement par nous. Nous l'observons très nettement dans les Observations 3-20, 3-61, 3-77.

Dans un cas le pindolol a réactivé un asthme guéri (Observation 3-03) qui s'est arrêté dés l'arrêt du bèta-bloquant. Dans deux autres cas un asthme ancien n'a pas été réactivé, mais les doses de pindolol utilisées étaient minimes (Observations 3-36 et 3-56).

La survenue d'une pleurésie (Observation 3-08), d'une otite (Observation 3-80), d’une grippe (Observation 3-67) sont sans rapport DIRECT avec la prise de pindolol ; leur symptomatologie propre semble cependant avoir été majorée et quelque peu "déformée" par ce produit.

1. Préoccupations somatiques. Intensité des préoccupations actuelles sur la santé physique. Estimer combien sa santé physique préoccupe le patient, quel que sait le bien-fondé des plantes. (RAS)

2. Anxiété. Inquiétude, crainte ou préoccupations exagérées concernant le présent ou l'avenir. - Ne considérer que ce que le malade rapporte lui-même de ses expériences subjectives. - Ne pas déduire l'anxiété de signes physiques ou de système de défenses névrotiques.(diminuée)

3. Retrait affectif. Manque de contact avec l'interlocuteur, inadaptation à la situation d'entretien. - A quel degré le patient donne-t-il l'impression de ne pouvoir établir un contact affectif au cours de l'entretien ? (diminué)

4. Désorganisation conceptuelle. Degré de confusion, d'incohérence, de désorganisation des processus idéiques. - Estimer les troubles au niveau de la production verbale. - Ne pas se baser sur l'impression que le malade peut avoir du niveau de son fonctionnement mental.

5. Sentiments de culpabilité. Préoccupations exagérées ou remords à propos d'une conduite passée. - Faire l'estimation d'après les expériences subjectives de culpabilité, celles que le malade décrit et dans un contexte affectif approprié. - Ne pas déduire l'existence de sentiments de culpabilité d'une symptomatologie dépressive, anxieuse ou de défenses névrotiques. (diminués)

6. Tension. Manifestations physiques et motrices de la tension, « nervosité » et fébrilité. Faire l'estimation seulement d'après les signes somatiques et le comportement moteur. Ne pas se baser sur les sentiments de tension que le malade dit ressentir. (augmentée)

7. Maniérisme et attitude. Comportement moteur inhabituel, du type de ceux qui font remarquer un malade mental dans un groupe de gens normaux. - Estimer seulement la bizarrerie des mouvements. - Ne pas tenir compte ici d'une simple hyperactivité motrice. (diminué)

8. Mégalomanie. Surestimation de soi-même, conviction d'être extraordinairement doué et puissant. - Faire l^’estimation seulement d'après ce que le malade déclare, soit de son propre statut, soit de sa position par rapport aux autres. - Ne pas la déduire de son comportement ou cours de l^’entretien.(RAS)

9. Tendances dépressives. Découragement, tristesse. - Estimer seulement l'importance du découragement. - Ne pas le déduire d'un ralentissement global ou de plaintes hypocondriaques.(diminuées)

10. Hostilité. Animosité, mépris, agressivité, dédain pour les autres en dehors de la situation d'examen. - Faire l'estimation seulement d'après ce que dit le malade de ses sentiments et de son comportement envers les autres. - Ne pas déduire l'hostilité des défenses névrotiques, de l'anxiété ou de plaintes somatiques. - (L'attitude envers l'interlocuteur sera notée sous la rubrique « non coopération »).(augmentée)

1l . Méfiance. Croyance (délirante ou autre) que des gens ont, ou ont eu dans le passé des intentions, ou mauvaises, ou de rejet envers le malade. - Ne faire porter l'estimation que sur les soupçons que le malade, d'après ses dires, entretient actuellement, que ces soupçons concernent des circonstances présentes ou passées.(RAS)

12. Comportement hallucinatoire. Perceptions sans objet. - Ne faire porter l'estimation que sur les expériences survenues au cours de la semaine écoulée, signalées comme telles par le malade, et décrites comme étant nettement différentes de la pensée et de l'imagination normales.(diminué)

13. Ralentissement moteur. Baisse de la sthénie apparaissant dans la lenteur du mouvement et du débit du discours, dans une réduction du tonus, dans la rareté du geste. - Faire l'estimation seulement d'après l'observation du comportement du malade. - Ne pas tenir compte de l'idée que le sujet a de sa propre sthénie

14. Non-coopération. Signes manifestes de résistance, d'inimitié, de ressentiment et de manque d'empressement à coopérer avec l'interlocuteur. - Faire l'estimation seulement d'après l'attitude et les réponses du malade par rapport à l'interlocuteur et pendant l'entretien. - Ne pas tenir compte du mécontentement ou du refus de coopérer se manifestant en dehors de l'entretien. (RAS)

15. Pensées inhabituelles. Idées insolites, singulières, étranges ou bizarres. - Estimer l'étrangeté. - Ne pas tenir compte de la désorganisation du cours de la pensée..(diminuées)

16. Emoussement affectif. Réduction du tonus émotionnel, impression d'un manque de sensibilité ou de participation affective..(diminué)

17. Excitation. Elévation de la tonalité émotionnelle, agitation, réactions plus vives. - Tenir compte d'une précipitation excessive dans le débit des paroles et de l'élévation du ton. (augmentée)

18. Désorientation. Confusion entre personnes, lieux et successions d'événements.- Tenir compte des impressions d'irréalité, de peur diffuse, et des difficultés de compréhension d'une situation banale.(diminuée)

CONCLUSION

L'étude de ces 80 observations et de la littérature permet d^’envisager un avenir proche où la psycho-pharmacologie pourra tabler sur des dosages biologiques pour instaurer un traitement (dosage des catécholamines urinaires par ex) qui sortira ainsi de 1’empirisme d^’autant que seront mieux connus les mécanismes psycho-physio-pathologiques sur lesquels telle ou telle drogue agit.

Peut être peut-on envisager sérieusement l'existence de symptômes « béta » psychiques. Un des moyens les plus sûrs qui permettrait de le vérifier définitivement serait d'administrer à une série de malades en double aveugle du d-pindolol et du l-pindolol ou les deux formes optiques d'un quelconque béta-bloquants habituellement utilisé par les cardiologues

D'ores et déjà il semble possible d’utiliser le pindolol dans les cas de mélancolie ou de schizophrénie ayant résisté aux traitements classiques et cela au plus grand bénéfice des possibilités psychothérapeutiques : en effet il ne s'agit plus d'anesthésier le malade mais de débloquer certaines de ses peurs...

Pierre Blier de Montréal a montré que le pindolol raccourcit de dix jours le délai de réponse à la fluoxétine (Prozac*). David Bakish d'Ottawa a montré une action analogue par rapport à la néfazodone (Serzone*). Michel Isaac de Londres, l'a également vérifié avec la paroxétine, etc... (10° congrès du Collège Européen de neuropsychopharmacologie (ECNP) in Le Journal de Nervure, N°8, Nov 1997)...

L'article de C.KOUPERNIK, à propos de ce mémoire, est, avec le recul, amusant à lire alors que les affirmations dont il se gausse sont maintenant l'objet d'un consensus parmi les pharmacologues, notamment quant aux effets antidépresseurs et anxiolytiques des bêtabloquants...