Problemas tiroideos y tratamiento de la depresión

adaptación por el Dr. Bernard Auriol

del informe de Michel Weissel

traducción Chantal Vinyolas

Añadir T4 (tiroxina) a la T3 (triiodotironina) para el tratamiento del hipotiroidismo podría mejorar de manera muy clara las funciones mentales y sobre todo del estado de ánimo de estos pacientes a menudo depresivos.

Cuatro hipótesis sugieren un efecto de las hormonas tiroideas T3/T4 en algunas formas de depresión:

1. la administración de triiodotironina (T3) reduce el exceso local relativo de T4 en el cerebro de los pacientes depresivos, por disminución de la tiroxina (T4) en el suero,

2. el efecto de una falta cerebral de catecolaminas vinculada a la depresión  se compensa con la activación de los beta-receptores inducida por T3/T4,

3. T3 y T4 compensan el hipotiroidismo cerebral local que pudiera resultar de la depresión,

4. las hormonas tiroideas aumentan el contenido cerebral de serotonina. Esto puede tener un efecto favorable en la depresión, donde la falta de serotonina en el cerebro se considera etiológicamente importante.

Las hormonas tiroideas se emplearon hasta ahora de la siguiente manera:

1. T3 como monoterapia en la depresión;

2. T3 añadida al principio de la terapia con el fin de acelerar la respuesta al tratamiento clásico por antidepresivos tricíclicos.

3. T3 añadida a los tricíclicos para aumentar su eficacia en los pacientes resistentes.

4. T4 a alta dosis (250-500 microgramos/día) para tratar a los pacientes de "ciclo rápido".

La terapia de aumento por utilización de T3 a dosis baja (5-50 microg/día) es la forma mejor documentada de tratamiento de la depresión por hormonas tiroideas. Los resultados sugieren un efecto convincente en un porcentaje variable de los pacientes que no responden a los tricíclicos.

Para las otras formas de tratamiento no disponemos de estudios en doble ciego que nos permitirían concluir.

A. Tiroxina (T3) y funcionamiento psíquico

En los pacientes hipotiroideos, sustituyendo por triiodotironina [ T3 ]  parte de la tiroxina [T4] prescrita se consigue mejorar el estado de ánimo (Bunevicius R, y coll., 1999). Habría también una mejora de las funciones cognitivas, pero en un menor grado (Bunevicius R, y coll., 2000).

Los resultados preliminares obtenidos en un pequeño grupo de pacientes que presentaban la enfermedad de Basedow y cuya glándula tiroidea se había suprimido, confirmaron estos datos (Bunevicius R, y coll., 2002). La sustitución de 50 microg de T4 por 10 microg de T3 provocó una disminución estadísticamente significativa de la concentración T4 libre pero ningún cambio significativo de T3 o de la concentración en TSH. Con la combinación T3/T4 los síntomas de hipotiroidismo y de hipertiroidismo tendieron a disminuir en una escala estándar de síntomas, y el estado mental mejoró en algunas de las escalas que medían la depresión.

La adición de triiodotironina (T3) fue eficaz para tratar la depresión en diez de 16 mujeres (o sea 62.5%) mientras que ninguno de los nueve hombres tratados presentaron efecto interesante. Las mujeres "sensibles" a este tratamiento tenían niveles de TSH más elevados que las otras (aunque este nivel permanecía para todas dentro de los límites de lo normal) (Agid O., 2003).

La enfermedad de Basedow (en inglés = > enfermedad de Graves) es una enfermedad autoinmune­. Es una de las causas corrientes de hipertiroidismo. Síntomas: .      ·         dificultad de soportar el calor, .      ·         taquicardia .      ·         nerviosismo .      ·         ansiedad .      ·         cansancio .      ·         pérdida de peso .      ·         bocio, .      ·         exoftalmia .        Tratamiento estándar .      ·         medicamentos antitiroideos .              ß bloqueantes .      ·         litio .      ·         iodo mineral .      ·         iodo radiactivo .      ·         cirugía

Se utilizaron seis estudios para realizar un meta-análisis sobre la utilidad de añadir T3 a un tratamiento antidepresivo clásico (tricíclicos). Cinco de los seis estudios encontraron que esta asociación de T3 era  significativamente más eficaz que la asociación de un simple placebo. Se observa sobre todo una mayor rapidez del efecto antidepresivo, aceleración tanto más intensa cuanto más alta es la proporción de mujeres (Altshuler L.L., 2001)

Convendría evaluar la función tiroidea de los pacientes depresivos - sobre todo en caso de fracaso del tratamiento antidepresivo normal - y, en caso de hipotiroidismo, podría ser recomendable administrarles un tratamiento que asocie tiroxina y triiodotironina (Estante SK y coll., 2000).

De Mendonca Lima y coll. (1996) encontraron que las concentraciones sanguíneas de T3 y TSH estaban significativamente disminuidas en los pacientes depresivos; por el contrario, hallaron que la T4 (tiroxina) estaba ligeramente aumentada (aunque de manera no significativa); podría ser una consecuencia de una desviación metabólica de la transformación de T4 en T3. El hecho de que este fenómeno esté vinculado a la intensidad y a la polaridad de la depresión sugiere que se podría considerarlo como un marcador biológico de esta enfermedad.

En 9 pacientes depresivos que recibían T4 para tratar una enfermedad tiroidea, añadimos T3. Siete de ellos han manifestado una mejoría. Estos resultados son coherentes con los estudios que muestran el interés en añadir T3 más bien que T4 con el fin de dinamizar el tratamiento antidepresivo clásico (Cooke R.G., y coll., 1992).

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Investigación publicada sobre el uso de T3/T4 - en el tratamiento de los desórdenes afectivos - ( actualizacion enero de 2004; ligeras revisiones julio de 2004)

Se encuentran en Internet muchos artículos sobre la utilización de T3 como remedio milagroso, para la depresión y la fibromialgia. Conviene seguir siendo prudente en este ámbito, en la medida  que muchos de estos trabajos se refieren a observaciones clínicas realizadas sin grupo control placebo.

[Actualización enero 2004: Los estudios 5 y 6 son los que cuentan con muestras más numerosas, e intentan replicar el gran estudio de Bunevicius (NEJM, 1999), que había llamado fuertemente la atención sobre el uso de la asociación T3/T4.

Estudio 1.            9 pacientes, ningún placebo (Cooke RG, 1992)

Estudio 2.            1 paciente, ningún placebo -- un "informe de caso"

Support y col. (2000) publicaron una monografía sobre una paciente de 50 años que presentaba depresión e hipotiroidismo desde hacía mucho tiempo. A pesar del tratamiento con T4 a dosis de hasta 0.3 mg/día, seguía deprimida, con signos de hipotiroidismo y elevación constante de la concentración de TSH. La asociación de una baja dosis de T3 tuvo como consecuencia la mejora significativa del estado de ánimo.

La relación entre hipotiroidismo y depresión es muy conocida. Es posible que la larga historia depresiva de esta paciente sea una consecuencia de su hipotiroidismo insuficientemente tratado o resistente a la T4.

T3 es superior a T4 como terapia auxiliar en el tratamiento de la depresión unipolar.

Estudio 4. 

En 33 pacientes : efectos de la tiroxina con respecto a la asocición tiroxina-triyodotironina en pacientes con una forma de hipotiroidismo (Bunevicius R, 1999)

Estudio 5.   40 pacientes, 20 de los cuales prosiguen el tratamiento con T4, mientras que a los otros 20 se les sustituye parte de la T4 por T3 (Sawka, M, octubre 2003).

Estudio 6.            46 pacientes, 23 en cada grupo: T4 más placebo, o T4 más T3 (Clyde et al., diciembre 2003).

• Los autores de los estudios 5 y 6 concluyen que no hay ninguna ventaja en añadir T3 a la T4. 

• Quizá esta forma de tratamiento sólo beneficie a pocas personas que, en el presente estudio, pudieran pasar inadvertidas por un efecto de dilución en un grupo más vasto.

• O quizá haya realmente una ventaja que, por una u otra razón, no aparece en este estudio. ¿Alguna característica de los datos del estudio podrá explicar por qué esta ventaja, suponiendo que exista, no se ha puesto de manifiesto ?­

Según Sintzel y coll. (2004)­­ En respuesta al aumento de los desórdenes depresivos resistentes a pesar de haberse ajustado los tratamientos mejorados, se emprendieron numerosos estudios estos treinta últimos años para evaluar el estado tiroideo de pacientes depresivos resistentes a un tratamiento bien conducido con los antidepresores tricíclicos. Se demostraron anomalías "mínimas" de la función tiroidea así como desórdenes tiroideos de origen central que pueden no reflejarse en las determinaciones plasmáticas. Con respecto a este patrón tiroideo, cualificado de premórbido, se emitió la hipótesis de un hipotiroidismo subclínico. Se distinguen cuatro categorías 〇.      pacientes con disminución de los niveles de hormonas T3 y T4, .      pacientes que presentan anomalías de la concentración de TSH .      pacientes cuya respuesta TSH aumenta por efecto de la estimulación con TRH, .      pacientes que tienen niveles significativos de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina. .        Aunque, haya debates en cuanto a la existencia o no de estas anomalías, concentraremos nuestra atención en una metaanálisis que comprende seis estudios clínicos. Se observa en una población con depresión resistente que un 52% de los pacientes presentan un hipotiroidismo subclínico, mientras que éste sólo existe en un 8 - 17% de las depresiones simples y en un 5% de la población global. Del mismo modo, los niveles de anticuerpos antitiroideos (hipotiroidismo de grupo IV) son claramente más elevados en los pacientes depresivos (9% al 20% contra un 7.5% en la población global). Durante muchos años, se supuso que existía un hipotiroidismo central por ineficacia del mecanismo de transferencia T3-T4, con reducción de la biodisponibilidad de TRH hipotalámica. Ultimamente han surgido nuevos datos sobre el papel de la transtiretina, una proteína cerebral transportadora de T4, cuya concentración en el CSF es claramente más baja en los pacientes depresivos que en un grupo control,  y alcanza niveles mínimos en los pacientes más gravemente depresivos. Este nivel disminuido de la transtiretina tendría por consecuencia una disminucion de la biodisponibilidad central de T4 y allí Luego, debido a una insuficiencia de desiodación T4-T3, existiría un déficit en T3. Un nivel bajo de la transtiretina asociado o no al hipotiroidismo subclínico podría ser un factor de vulnerabilidad depresiva y también de resistencia al tratamiento con tricíclicos. Recíprocamente, el hipotiroidismo subclínico puede predecir una buena respuesta a una estrategia de potenciación. Los mecanismos farmacológicos implicados en este fenómeno de potenciación se conocen bien: consisten en una interacción entre la depresión, los receptores adrenérgicos y la biodisponibilidad de hormonas tiroideas. El nivel disminuido de norepinefrina observado en los pacientes depresivos se asocia, en caso de mayor biodisponibilidad de hormonas tiroideas, con una sensibilidad más elevada de los receptores adrenérgicos (sobre todo betaadrenérgicos). Esto parece estar en la base del proceso de restablecimiento. Según algunos autores, el sistema serotoninérgico podría estar implicado en la potenciación de los tricíclicos por las hormonas tiroideas. Sabemos que en los animales con hipotiroidismo, la síntesis de serotonina está disminuida y la administración de T3 aumenta entonces los niveles cerebrales de serotonina y de su catabolito 5HIA. Además, los serotoninérgicos tienden a disminuir la actividad de los beta-receptores adrenérgicos y la T3 podría corregir esta tendencia. Basándonos en numerosos estudios sobre la potenciación de los tricíclicos, sugerimos unas modalidades prácticas de tratamiento - que hasta hoy no se han empleado en la práctica diaria debido a la falta de un consenso claramente basado en datos estadísticos fiables: después de cuatro a seis semanas de tratamiento tricíclico o serotoninérgico ineficaz con dosis suficientes (comprobadas mediante determinaciones plasmáticas), se recomienda emprender un tratamiento con T3 a una posología eficaz (25 a 50 microgramos al día), dosis que se alcanzará en 2 ó 3 días, excepto en caso de efectos secundarios (raros y transitorios, como transpiración, sacudidas musculares, taquicardia, nerviosismo, inquietud). Si el tratamiento no es rápidamente eficaz ni se observa mejoría alguna al cabo de 3 semanas, se debe detenerlo. Hasta ahora no hay ningún consenso con respecto a la duración óptima de un tratamiento con T3.

Según Saint-Clair Bahls y Gisah Amaral de Carvalho (2004), el papel de la glándula tiroidea en la depresión primaria está poco claro. Aunque obviamente los pacientes que presentan defectos fundamentales sutiles en la función tiroidea puedan ser más propensos a desarrollar la enfermedad depresiva, aún se conoce poco acerca de la anomalía específica en la función tiroidea asociada a los desórdenes depresivos.

En esta revista describimos los resultados principales con respecto a la depresión y a la función tiroidea, poniendo especial atención en la relación entre la función tiroidea y las monoaminas cerebrales. Las investigaciones bibliográficas se efectuaron en Medline.

En algunos pacientes depresivos se encontraron documentadas las siguientes anomalías del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: (HHT) :

- concentraciones elevadas de T 4,

- respuestas anormales de TSH tras la estimulación con TRH;

- presencia de anticuerpos antitiroides y CSF elevado

- concentraciones elevadas de TRH. 

Las anomalías funcionales del eje HHT, las monoaminas principales y los subtipos diagnósticos de los pacientes depresivos se relacionan de modo complejo y no lineal.

Aunque se investiga desde hace años, todavía no se sabe exactamente cómo se relaciona el eje HHT con la depresión, ni cuál es el mecanismo por el que las anomalías tiroideas participan en la depresión. Así pues, otras investigaciones son necesarias para comprender el papel del eje HPT en la patogenia y el tratamiento de los desórdenes depresivos.

Papel del selenio en las secreciones tiroideas

* Sabido es que, para que el tiroides produzca T3, necesita selenio. La concentración plasmática de este oligoelemento disminuye como consecuencia de los grandes traumatismos físicos (Berger, 1996). Mediante una aportación de selenio parece impedirse la disminución de la TSH. El selenio también influiría en la relación T4/T3 a nivel periférico.

 

© Copyright Bernard AURIOL (correo electrónico = auriol @. free.fr)

última actualización el

1 de Octubre de 2007

 

Referencias

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